Fakulta pedagogická

Západočeské univerzity

PŘIHLÁŠKA

ke studiu v doktorském studijním programu na Západočeské univerzitě v Plzni se zahájením v akademickém roce

jméno a příjmení uchazeče:	rodné příjmení:

datum a místo narození:	národnost:	stát.občanství:

rodné číslo: xxxxxx/xxxx	číslo obč. průkazu:	rodinný stav:

e mail (pro případné zaslání dalších pokynů k přijímacímu pohovoru):

název zdravotní pojišťovny:	kód pojišťovny:

trvalé bydliště:	PSČ	telefon:

přechodné bydliště:	PSČ	telefon:

zaměstnavatel:	telefon:

pracovní zařazení:	počet let praxe v oboru:

střední škola:	rok maturitní zkoušky:

vysoká škola:	rok absolvování:

fakulta:	studijní obor:	průměrný prospěch:

jazykové znalosti:

přihlašuji se ke studiu na Fakultě: pedagogické

v doktorském studijním programu: Specializace v pedagogice

v oboru: Informační a komunikační technologie ve vzdělávání

na téma disertační práce:

ke školiteli: katedra:

forma studia:

v případě přijetí do prezenční formy studia žádám o	– udělení stipendia:

- přidělení místa na koleji

datum	podpis uchazeče

přílohy:	– životopis

– stručné zdůvodnění přihlášky ke studiu

– ověřená kopie diplomu

– doklad o praxi

– soupis publikací

– l ks foto 3,5 x 4,5 cm

– doklad o zaplacení poplatku za přijímací řízení

– vstupní projekt (max. 2 strany A4)

ZÁPIS

z přijímací zkoušky ke studiu v doktorském studijním programu na fakultě:

jméno a příjmení uchazeče:

zkouška byla konána pro doktorský studijní program:

pro studijní obor:

datum konání zkoušky:___________________________

zkušební komise:	předseda_______________________________________

členové____________________________________________________________

otázky přijímací zkoušky:

stručné zhodnocení přijímací zkoušky:

celkový výsledek přijímací zkoušky:	prospěl – neprospěl x)

přijímací komise navrhuje přijetí do	prezenční – kombinované formy studia x)

ke školiteli:

na téma disertační práce:

v případě, že uchazeč bude studovat v prezenční formě komise udělení stipendia	doporučuje – nedoporučuje x)

přidělení koleje	doporučuje – nedoporučuje x)

uchazeč se umístil v pořadí:__________

podpis předsedy komise:	podpisy členů přijímací komise:

nehodící se škrtněte x)